Stan licznika Data odczytu* Numer klienta* Imię Nazwisko Telefon E-mail Ulica* Nr lokalu Nr domu* Kod Miejscowość Nr wodomierza 1* Odczyt wodomierza nr 1* Nr wodomierza 2 Odczyt wodomierza nr 2 Przepisz kod z obrazka* * pola wymagane